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                    藥物警戒

                    藥品不良反應/事件報告表

                    患者信息:

                    用藥信息:

                    過程描述:

                    備注:

                    1.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯 合使用的其他藥品。

                    2.患者信息中至少要填一項。

                    3.不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥, 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。

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